Matrícula:
Nombre Completo:
Plantel:
Eres: Hombre Mujer
¿Cual es tu grupo?
Turno:
¿Que edad tienes?
¿Con quién vives?
¿A que se dedica tu papá?
¿A que se dedica tu mamá?
¿Eres casado(a)?
¿Tienes hijos(as)? ¿De que edades?
1.-¿Consumes tabaco, alcohol, tranquilizantes, sedantes, antidepresivos o algún otro tipo de drogas (marihuana, cocaína,etc.? Si No
2.-¿has tenido dificultades porque consumes tabaco, drogas o bebidas alcohólicas? Si No
3.-¿Se aburren tus amigos en las fiestas donde no sirven tabaco o bebidas alcohólicas? Si No
4.-¿Te has hecho daño o has hecho daño a otra persona accidentalemente estando bajo el efecto del alcohol? Si No
5.-¿Sueles perderte actividades o acontecimientos por que has gastado demasiado dinero en tabaco, drogas o bebidas alcohólicas? Si No
6.-¿Has sentido que eres adicto(a) al tabaco, alcohol o a las drogas? Si No
7.-¿Llevan tus amigos tabaco, alcohol o drogas a las fiestas? Si No
8.-¿Has comenzado a consumir mayores cantidades de tabaco, drogas o alcohol para obtener el efecto que deseas? Si No
9.-¿Te vas a veces de las fiestas porque no hay en ellas tabaco, bebidas alcohólicas o drogas? Si No
10.-¿Sientes un deseo constante de cosumir tabaco, bebidas alcoholicas o drogas? Si No
11.-¿Has tenido un accidente automovilístico estando bajo el efecto del alcohol o de droga? Si No
12.-¿Olvidas lo que haces cuando bebes o te drogas? Si No
13.-El mes pasado, ¿Manejaste un automóvil estando borracho(a) o drogado(a)? Si No
14.-¿El uso del alcohol o de las drogas te produce cambios repentinos de humor, como pasar de estar contento(a) a estar triste, o viceversa? Si No
15.-¿Pierdes días de clase o llegas tarde a la escuela por haber consumido bebidas alcohólicas o drogas? Si No
16.-¿Te han dicho alguna vez tus familiares o amigos que debes reducir el uso de bebidas alcohólicas o drogas? Si No
17.-¿Discutes seriamente con tus amigos o familiares por el uso que haces del tabaco, bebidas alcohólicas o drogas? Si No
18.-¿Las bebidas alcohólicas o las drogas te han inducido a hacer algo que normalmente no harías, como desobedecer alguna regla o ley, o la hora de llegar a casa, o a tener relaciones sexuales con alguien? Si No
19.-¿Tienes dificultades en tus relaciones con alguno de tus amigos debido a las bebidas alcohólicas o drogas que consumes? Si No
20.-¿Has sentido que no puedes controlar el deseo de consumir tabaco, bebidas alcohólicas o drogas? Si No
0= no consume
1= menos de una vez al mes
2= una vez al mes
3= 1 a 2 veces a la semana
4= 3 a 6 veces por semana
Frecuencia de consumo de de tabaco, bebidas alcohólicas o drogas más usual durante los últimos tres meses (¿Cada cuando has consumido?)
0 1 2 3 4
Cantidad consumida de tabaco(cajetillas), bebidas alcohólicas(litros) o drogas(gramos) con más frecuencia durante los últimos tres meses
¿Estás dispuesto a participar en una evaluación acerca de la cantidad o patrón de consumo y problemas relacionados?
Si No
¿Estás dispuesto a participar en un programa de adolescentes para reducir tu consumo de tabaco, alcohol o drogas?
Si No